ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΣΤΡΑΦΕΙΣΑΣ ΚΥΣΤΗΣ ΩΟΘΗΚΗΣ ΣΕ ΝΕΟΓΝΟ

ΡΑΜΜΑΤΑ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΙΔΩΝ
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΠΑΙΔΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΚΛ. «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ»

Θήλυ νεογνό είκοσι δύο ημερών προσήλθε στο ιατρείο με προγεννητική διάγνωση κύστης δεξιάς ωοθήκης. Επρόκειτο για ένα υγιές νεογνό με βάρος σώματος 3.5kgr, με καλή όψη και θρέψη, που προήλθε από φυσιολογικό τοκετό, μετά από εγκυμοσύνη 39 εβδομάδων. Απύρετο, ήρεμο με ικανοποιητικό πρόγραμμα σίτισης και κενώσεων, χωρίς εμέτους, έφερε ψηλαφητή, ανώδυνη μάζα δεξιάς κοιλίας. Έφερε προγεννητικό υπερηχογράφημα στην 32η και 36η εβδομάδα κύησης με εικόνα κύστης δεξιάς κοιλίας, διαστάσεων 45x38x41mm. Το υπερηχογράφημα το οποίο έγινε άμεσα, κατέδειξε δίχωρο περιγεγραμμένο σχηματισμό, στην ανατομική θέση της δεξιάς ωοθήκης, διαστάσεων 44x32mm, με λεπτό, εσωτερικό, ηχογενές διαφραγμάτιο που διαχωρίζει δύο χώρους. Ο ένας εξ΄αυτών με υγροϋγρικό επίπεδο και ο άλλος με συμπαγή συστατικά. Ο υπόλοιπος έλεγχος κοιλίας δεν κατέδειξε παθολογικά ευρήματα.

Με την διάγνωση της επιπλακείσας κύστης δεξιάς ωοθήκης το νεογνό υπεβλήθη σε ερευνητική λαπαροσκόπηση και αντιμετώπιση υπό γενική αναισθησία. Χρησημοποιήθηκαν τρία trocars και μετά την είσοδο της κάμερας διαπιστώθηκε ότι επρόκειτο για συστροφή δεξιάς ωοθήκης, η οποία προκλήθηκε από ευμεγέθη κυστικό σχηματισμό. Σχ.1. Έγινε πρώτα αναρρόφηση του περιεχομένου, το οποίο αποτελούνταν από συγκρίμματα νεκρωμένων ιστών και πήγματα αίματος. Σχ.2. Αφού μειώθηκε ο όγκος του μορφώματος αποκαλύφθηκε ευδιάκριτα ο μίσχος της δεξιάς ωοθήκης, ο οποίος ήταν επιμηκυσμένος και είχε υποστεί συστροφή. Σχ.3,4. Η δεξιά ωοθήκη είχε υποστεί ολόκληρη νέκρωση. Αφαιρέθηκε ολόκληρος ο σχηματισμός, ελέγθηκε η αριστερή ωοθήκη ως φυσιολογική, καθώς και τα υπόλοιπα όργανα. Σχ.5. Το νεογνό είχε ευχερή αφύπνιση στο χειρουργείο και ανεπίπλεκτη μετεγχειρητική πορεία. Εξήλθε της κλινικής την δεύτερη μετεγχειρητική μέρα, σε άριστη κατάσταση.

Κυστικοί σχηματισμοί κατά την εμβρυική ζωή, γίνονται αντιληπτοί υπερηχογραφικά, στα πλαίσια του προγραμματισμένου ελέγχου της εγκύου και είναι από τις πιο συχνές ανωμαλίες. Η πρώτη κατάδειξη κύστης ωοθήκης, έχει αναφερθεί το 1889 στην αυτοψία πρόωρου νεογνού. Ενώ η πρώτη αναφορά στην βιβλιογραφία σαν υπερηχογραφικό εύρημα στα πλαίσια προγεννητικού ελέγχου, έγινε το 1975.

Οι γοναδοτροπίνες του εμβρύου διεγείρουν τις κύστεις ωοθηκών, πριν την 28η εβδομάδα της κύησης. Σε αυτή περίπου την ηλικία, ένας συνδιασμός των ορμονών της μητέρας και του θήλεος εμβρύου προκαλεί αρνητική ανατροφοδότηση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης, με αποτέλεσμα τη μείωση των γοναδοτροπινών του εμβρύου. Έτσι λοιπόν, εάν ο τοκετός συμβεί πριν από την είσοδο στην αρνητική ανατροφοδότηση του άξονα, τότε οι κύστεις των ωοθηκών μπορεί να παραμείνουν και μετά τη γέννηση. Αυτές οι κύστεις όμως είναι αυτοπεριοριζόμενες και τελικά υποστρέφουν αφ΄εαυτού.

Μετά τη γέννηση και την έλλειψη των μητρικών ορμονών, παρατηρείται αύξηση των επιπέδων των ορμονών στο νεογνό. Η αύξηση αυτή παρατηρείται μέχρι το πρώτο ή το δεύτερο έτος της ζωής. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, τα επίπεδα της οιστραδιόλης στο αίμα παραμένουν χαμηλά και η ανταπόκριση του νεογνού επίσης. Σαν αποτέλεσμα παρατηρείται μείωση της γοναδοτροπίνης, καθώς ο άξονας του υποθαλάμου-υπόφυσης συνηθίζει στα χαμηλά επίπεδα οιστραδιόλης.

Τριών ειδών ωοθηκικών κύστεων υπάρχουν στο έμβρυο: οι φυσιολογικές, οι λειτουργικές και οι νεοπλασματικές. Συνθήκες οι οποίες συντελούν στη δημιουργία αυτών των κύστεων, είναι ο διαβήτης της εγκυμοσύνης, αυτοάνοσα νοσήματα, ύδρωπας και τοξιναιμία.

Απλές κύστεις με λεπτό τοίχωμα και λίγο ίζημα, συνήθως υποστρέφουν αυτόματα στους πρώτους μήνες της ζωής. Μικρές απλές κύστεις μπορούν να παρακολουθούνται με υπερηχογράφημα μέχρι να υποστραφούν. Οι κύστεις όμως που είναι πάνω από 4cm ή συμπτωματικές, πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά για να αποφεύγονται η ρήξη ή η συστροφή, αλλά και για να επιβεβαιώνεται η διάγνωση ιστολογικά. Μια σειρά από συμπτώματα που μπορεί να παρουσιάσει το νεογνό είναι, ευερεθιστότητα, έμετο, πυρετό, διάταση κοιλίας, περιτονίτιδα και αναιμία όταν συμβεί ενδοκυστική αιμορραγία.

Επιπεπλεγμένη θεωρείται η κύστη που έχει προκαλέσει συστροφή της ωοθήκης ή έχει υποστεί ενδοκυστική αιμορραγία ή ρήξη.Η συστροφή στις περισσότερες των περιπτώσεων συμβαίνει κατά την ενδομήτρια ζωή. Οι μεγάλες επίσης κύστεις είναι δυνατό να προκαλέσουν απόφραξη του εντέρου, της ουροδόχου κύστεος ή των μεγάλων αγγείων, ακόμη και δυστοκία.

Διαφοροδιάγνωση θα πρέπει να γίνει από άλλες συγγενείς διαμαρτίες όπως κύστη μεσεντερίου, επιπλόου, νεφρού ή ουραχού, διπλασιασμό εντέρου, υδρομητρόκολπο. Κάποιες φορές μπορεί να φανεί χρήσιμη η μαγνητική τομογραφία.

Στους τρόπους αντιμετώπισης τώρα, έχει προταθεί η παρακέντηση της κύστης ενδομήτρια ή μετά τη γέννηση, προκειμένου να αποφευχθεί η συστροφή, η ανοιχτή μέθοδος και φυσικά η λαπαροσκοπική τεχνική. Η τελευταία προτιμάται γιατί προσφέρει καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, βραχύτερη νοσηλεία, πιο άμεση σίτιση και λιγότερο πόνο, αρκεί ο εξοπλισμός και η κατάρτιση να είναι η κατάλληλη. Σχ.6.          

Σχήμα 1

1

Σχήμα 2

2

Σχήμα 3

3

Σχήμα 4

4

Σχήμα 5

5

Σχήμα 6

6